segunda-feira, 20 de setembro de 2010

Caso - 10 - Mulher de 79 anos com dor abdominal...

Uma mulher de 76 anos vai ao setor de emergência com dor abdominal intensa. Ela descreve a dor sendo difusa, severa e constante em todo o seu abdome. A dor era tão intensa que acordava a noite mas se sentia bem ao ir para a cama na noite passada, sem nenhum desconforto ou outros sintomas. Hoje, sente-se enjoada e teve duas evacuações líquidas que eram castanhos escuros. Relata nunca ter tido dor semelhante anteriormente. Ela nega ter febre, traumas, sintomas urinários, corrimento vaginal ou sangramento. Não houve qualquer tipo de dor no peito, falta de ar ou dor nas costas. Ela tem uma história clínica de fibrilação atrial, infarto do miocárdio há dois anos atrás (sendo colocados dois stents), hipertensão e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Ela admite ser fumante e fumou 1 a 2 maços de cigarro por dia, durante pelo menos 50 anos. Não nega o uso de drogas. Relata não ter nenhuma história de cirurgia abdominal. Ela é uma dona de casa viúva que vive sozinha, mas tem duas filhas que moram nas proximidades.Foi receitado medicamentos múltiplos incluindo a warfarina (Anti-coagulante), atenolol (β-Bloq), um ipratrópio / salbutamol inalatório, lisinopril (IECA 2ª geração), um polivitamínico e hidroclorotiazida (diurético tiazídico). Ela admite que muitas vezes deixou de tomar seus medicamentos e recentemente largou a warfarina. Ela não tem alergias a medicamentos conhecidos.

Ao exame físico, o paciente parece estar com dor intensa. Ela tem uma temperatura oral 37,4 °C. Ela tem um ritmo cardíaco irregular, com uma taxa de 118 bpm. Sua pressão sanguínea é 101/68 mm Hg, e sua freqüência respiratória é de 22 respirações / min. Sua leitura da oximetria de pulso é de 93% em ar ambiente. Em geral, ela parece mais velha do que a idade indicada. Ela é espevitado e orientada. Ela tem leve sibilância expiratória ao longo dos campos pulmonares bilaterais. Na ausculta cardíaca não há sopros e seu abdome tem apenas ternura suave à palpação difusamente. Sem sinais peritoneais, massas palpáveis ou pulsações anormais no exame. O toque retal revela fezes castanho-escuro que é negativa para sangue oculto. Suas extremidades são quentes, com pulsos pediosos bilaterais (+).

O paciente é colocado em um monitor cardíaco e a ressuscitação com solução salina é iniciada. O paciente recebe duas doses de 8 mg de morfina, com alguma melhora da dor. É dada 4 mg de ondansetron(anti-emético) para sua náusea. Um teste de laboratório mostra um nível de hemoglobina de 12,1 g / dL. O ultra-som não mostra nenhum acúmulo de líquido livre no abdômen. Um eletrocardiograma (ECG) demonstra a fibrilação atrial rápida, sem um padrão de lesão aguda. Uma raio-x de tórax é obtido e demonstra campos pulmonares hiperinsuflados, mas sem ar livre sob o diafragma ou outras anormalidades agudas. Os estudos de laboratório, incluindo eletrólitos, um painel hepático, lipase, enzimas cardíacas, e um hemograma completo, são realizados e encontrou-se sem alterações significativas. Sua INR é de 1,4. Uma tomografia abdominal computadorizada (TC) e uma angio-TC são feitas e as imagens representativas são mostradas (Figuras 1 e 2).


Figura 01


Figura 02

Com base nas conclusões visto na imagem da TC, qual é a ação mais apropriada imediatamente?

A - Uma consulta de cirurgia vascular de emergência
B - Trombólise sistêmica com ativador de plasminogênio tecidual
C - Comece com os beta-bloqueadores sistêmicos para controle do estresse de cisalhamento vascular
D - Imediata transfusão de duas unidades de concentrado de hemácias

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ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA


O paciente neste caso tinha muitos fatores em sua história e exame físico que levantaram a preocupação com a isquemia mesentérica. Ela tinha uma dor abdominal repentina desproporcional ao exame físico. Ela também tem histórico de fibrilação atrial e doença vascular com baixa adesão ao tratamento. A angio-TC mostrou uma embolia em artéria mesentérica superior (Figura 2), com gordura perientérica, ascite e espessamento de parede (Figura 3), bem como pneumatose intestinal e ar na veia mesentérica superior (Figura 1) e ar no sistema venoso portal (Figura 4). Como as opções de tratamento são muito variadas, uma consulta de emergência com a cirurgia vascular é necessária para organizar o cuidado definitivo e tratamento precoce desta condição potencialmente catastrófica.


Figura 03


Figura 04

A isquemia mesentérica aguda (IMA) é uma condição relativamente rara que afeta 0,1% de todas as internações hospitalares. IMA dispõe de 4 entidades clínicas: trombose venosa mesentérica (TVM), trombose arterial mesentérica aguda (TAMA), embolia arterial mesentérica aguda (EAMA) e isquemia mesentérica não-oclusiva (IMNO). O caminho final comum dessas entidades é a isquemia intestinal, levando eventualmente à uma gangrena da parede do intestino. Pode ser uma doença difícil de diagnosticar e tratar e tem um prognóstico pobre com mortalidade variando 6-10%.

Existem muitas causas de infarto agudo do miocárdio, dependendo da patologia subjacente. Embolia pode vir de trombos cardíacos que se desenvolvem após o infarto do miocárdio ou em associação com fibrilação atrial ou doença valvular. Trombos podem vir de doença aterosclerótica, da dissecção aórtica ou aneurismas e da insuficiência cardíaca. IMNO ocorre no ajuste de todo o estado de baixo fluxo, tais como insuficiência cardíaca congestiva, sepse ou com o uso de cocaína (vasoconstrição). Além disso, a hipercoagulabilidade como a deficiência de proteína C ou S, gravidez, câncer ou infecção intra-abdominal também predispõem o paciente a desenvolver uma trombose.

Pacientes com IMA se apresentam com dor abdominal. A dor geralmente é intensa, constante e mal localizadas. O início da dor varia de acordo com a patologia subjacente, como por exemplo, a doença por embolia geralmente resulta em dor de início abrupto, enquanto IMNO pode causar a progressão subaguda dos sintomas durante vários dias. A marca de encontro da IMA é a dor fora de proporção com os resultados físicos. Os pacientes raramente manifestam sinais peritoneais. A diarréia ocorre em até 50% dos pacientes. Náuseas e vômitos também estão presentes frequentemente. Semelhante aos pacientes com isquemia cardíaca, 20%-50% dos pacientes podem experimentar angina abdominal antes de desenvolver um infarto agudo do miocárdio. A angina abdominal é uma síndrome clínica de dor abdominal pós-prandial com duração de até três horas após as refeições e está associada com uma mudança das evacuações, saciedade precoce e perda de peso. Entretanto, a dor pós-prandial e perda de peso é mais freqüente em pacientes com isquemia mesentérica crônica, ao contrário de pacientes com infarto agudo do miocárdio. Uma exacerbação da insuficiência cardíaca congestiva ou desidratação secundária a gastroenterite pode desencadear os pacientes para desenvolver IMNO.

Diagnóstico de IMA envolve uma combinação de suspeitas clínicas e de imagem. Os testes laboratoriais são inespecíficos. Uma leucocitose freqüentemente se desenvolve conforme a doença progride e mais de 75% dos pacientes desenvolverão eventualmente um nível superior a 15.000 células/mm3. Os níveis de lactato em geral estão aumentados no final do curso clínico. Níveis que continuam persistentemente normais sugerem outro diagnóstico. No entanto, deve se ter cuidado pois os níveis normais são vistos com freqüência na fase aguda da doença.

Raios-X geralmente não são úteis no diagnóstico de IMA, no entanto, eles podem ser úteis para descartar outras causas de doenças abdominais. Em alguém com dor excruciante associados com IMA, a obtenção de radiografias pode ser útil para excluir uma víscera perfurada. O teste mais importante para a identificação de isquemia mesentérica é a angio-TC. A angio-TC tem sensibilidade para IAM entre 96%-100% e especificidades entre 89% -94%. USG tem mostrado um bom potencial para a identificação e avaliação de isquemia mesentérica. Ele tem uma alta especificidade de 92% a 100%, mas sofre com sensibilidades pobres de 70%-89%. À semelhança de outros exames de USG abdominal, os resultados variam dependendo da habilidade do operador, hábitos do paciente e os padrões de gases intestinais. A angio-RMN tem mostrado sensibilidades e especificidades semelhantes a angio-TC, no entanto, a angiotomografia tem uma maior resolução espacial, uma aquisição mais rápida e uma melhor identificação das placas calcificadas. Além disso, a angio-RMN é limitada pelo tempo e as restrições de despesas e não pode ser recomendado como uma escolha de primeira, salvo nos casos em que o contraste da TC não puder ser usada. A angiografia mesentérica seletiva tradicional raramente será utilizada para diagnosticar IMA em um ambiente de emergência, mas quando é utilizada, é o padrão ouro para a visualização dos vasos mesentéricos que possam surgir a partir da aorta anterior.

Múltiplos tratamentos devem ser iniciados em pacientes com suspeita de IMA ou com a doença confirmada. Em primeiro lugar, cuidados de suporte devem ser iniciados. Oxigênio suplementar com potencial de intervenção das vias aéreas deve ser considerada. Devido à isquemia subjacente, os tecidos do paciente podem se beneficiar se o conteúdo de oxigênio no sangue melhorar. Fluidos de ressuscitação melhoram os parâmetros cardíacos em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada. Antibióticos de largo espectro e controle da dor devem ser considerados. Devido à alta taxa de mortalidade do IMA, a consulta com um cirurgião vascular deve ser obtido precocemente, muitas vezes antes da obtenção de testes de diagnóstico definitivo.

As opções de tratamento definitivos são numerosos e dependem do tipo de apresentação da IMA. As opções incluem a infusão da papaverina em IMNO, embolectomia cirúrgica, trombólise intra-arterial, enxerto, implante de stent, anticoagulação e, em IMNO (maximizada a função cardíaca), medicamentos para a otimização do fluxo vascular do paciente. O tratamento irá variar dependendo da causa subjacente da IMA e as preferências dos cirurgiões de consultoria e radiologistas intervencionistas vasculares envolvidos no cuidado do paciente.

Pacientes com diagnóstico de IMA deve ser admitido no hospital para uma unidade de terapia intensiva (UTI) ou diretamente para uma sala de cirurgia ou angiografia (quando indicado). A otimização médica agressiva no cenário de emergência deve ser feito, enquanto se define o tratamento definitivo.

No caso acima, um cirurgião vascular foi chamado, com base na apresentação clínica do paciente. A angiografia por TC foi obtida enquanto o cirurgião vascular se encaminhava para o hospital. Após a análise dos resultados dos testes e aparência clínica do paciente, o paciente foi admitido ao hospital para a trombólise intra-arterial antecipada e cuidados de suporte mais críticos.


Mais um caso interessante que pode aparecer para qualquer um médico de plantão numa emergência. Estou um pouco ocupado com trabalho e etc... e por isso demorei um pouco pra atualizar. Mas sempre que dá eu atualizo.
Volto a enfatizar que se vc é médico ou estudante, pode colocar um caso seu aqui no blog. Só entrar em contato comigo que será um prazer em postar.

Abs!!

COMENTEM!!! COMENTEM!!! COMENTEM!!!


Fonte: Medscape

domingo, 5 de setembro de 2010

Caso - 09 - Paciente de 22 anos com queda de cabelo....

Esse foi mais um caso que eu peguei no PSA.

Paciente de 22 anos, goleiro de futebol, relata uma mancha arredondada sem cabelo na área do couro cabeludo. Não sentiu nenhuma queixa ou sintoma. Diz nem ter notado a mancha mas foi avisado pelos amigos de tal fato. Foi tirada a foto abaixo.

Foto Normal

Foto levantando o cabelo

O cabelo era comprido, o que dificultava a visualização. O paciente não sabia relatar quanto tempo mais ou menos que começou a queda de cabelo, pois não cortava o cabelo há mais de 3 meses. Não relata ardor, prurido ou outras queixas.

Qual a suspeita diagnóstica??
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ALOPÉCIA AREATA

Introdução

Alopecia areata é um tipo de perda de cabelo. Clinicamente pode se manifestar de diversas formas diferentes. Embora clinicamente benigna, a alopecia areata pode causar estresse emocional e psicológico tremendo nos pacientes afetados e em suas famílias.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da alopecia areata ainda é desconhecida. A hipótese mais aceita é que a alopecia areata é uma condição mediada por células T auto-imune que é mais provável de ocorrer em indivíduos geneticamente predispostos.

Os fatores genéticos provavelmente desempenham um papel importante na determinação da suscetibilidade e severidade da doença. É provável que a alopecia seja o resultado de defeitos poligênicos ao invés de um único defeito genético. O papel dos fatores ambientais no início ou no desencadeamento da doença ainda está para ser determinado.

Clínica

História

A história natural da alopecia areata é imprevisível. A doença geralmente é assintomática, mas alguns pacientes (14%) experimentam uma sensação de ardor ou prurido na área afetada. A condição geralmente está localizada quando aparece pela primeira vez. A alopecia areata afeta mais freqüentemente o couro cabeludo (66,8-95%), porém, pode afetar qualquer área com pêlos. A barba é afetada em 28% (do sexo masculino (Figura 01), as sobrancelhas em 3,8%, e as extremidades em 1,3% dos doentes (Figura 02). Mais do que uma área pode ser afetada de uma só vez.

Figura 01

Figura 02

Classificações

•alopecia areata localizada: Episódios localizados são geralmente auto-limitados; uma regressão espontânea ocorre na maioria dos pacientes dentro de poucos meses, com ou sem tratamento.

• alopecia areata extensa: Grande; são formas de alopecia areata menos comuns. A alopecia totalis ou universalis de calvície ocorrem em alguma época da vida em 7% dos pacientes

• A dermatite atópica é visto em 9-26% dos pacientes com alopecia areata. O Vitiligo é visto com uma incidência variando 1,8-3%

• A Alopecia areata ocorre em 6-8,8% dos pacientes com síndrome de Down, mas apenas 0,1% dos pacientes com alopecia areata tem síndrome de Down. A alta freqüência de alopecia areata em pacientes com Síndrome de Down sugere uma ligação genética para a alopecia areata pode existir no cromossomo 21.

• Ansiedade, transtornos de personalidade, depressão e distúrbios paranóides são vistos com maior prevalência variando de 17-22% dos pacientes, e a prevalência de transtornos psiquiátricos na vida é estimada em 74% dos pacientes.Nenhuma associação foi feita entre a gravidade do transtorno psiquiátrico e da alopecia areata.

• Fatores precipitantes: um fator precipitante pode ser encontrado em 15,1% dos pacientes com alopecia areata. Principais eventos da vida, doenças febris, drogas, gravidez, traumas, e muitos outros eventos têm sido relatados. Apesar desses achados, a maioria dos pacientes com alopecia areata não relatam um fator desencadeante antes da perda de cabelo.

Físico

A presença áreas levemente eritematosas (cor pêssego) ou de cor normal é característico. A presença de pêlos como ponto de exclamação (ou seja, cabelos afilado próximo as bordas) é patognomônica, mas nem sempre é encontrado. A apresentação mais comum é o aparecimento de uma ou várias manchas arredondadas sem pelos. Alterações epidérmicas não estão associadas as perdas de cabelos.

Causas

A verdadeira causa da alopecia areata é desconhecida. O papel exato dos possíveis fatores precisa de ser melhor esclarecida. Não existem fatores de risco conhecidos para a alopecia areata, exceto uma história familiar positiva.

O papel exato dos eventos estressantes permanece obscura, mas provavelmente pode provocar uma condição já presente em indivíduos suscetíveis, ao invés de agir como a verdadeira causa primária.

Diagnósticos Diferenciais

Alopecia androgenética
Sífilis
Eflúvio telógeno
Tinea Capitis
Tricotilomania

Outros problemas a serem consideradas

• Tricotilomania: as manchas alopécicas têm formas e tamanhos incomuns e mostram cabelos quebrados, sem inflamação ou alteração da epiderme. A biópsia do couro cabeludo pode ser útil se o diagnóstico clínico é difícil.

• Tinea capitis: O diagnóstico é sugerido por eritema, descamação e crostas localmente no couro cabeludo.

• alopécia cicatricial e alopécia pós-traumático: Estes podem ser diferenciadas pela ausência dos óstios foliculares, ou algum grau de atrofia.

• Sífilis: A sífilis é raramente vista, mas deve ser suspeitada em pacientes com alto risco ou com outros sinais ou sintomas.

• eflúvio telógeno e da alopecia androgenética: excluir esses quando a perda de cabelo é difusa. Na alopecia androgenética, queda de cabelo é padronizado e, geralmente, é lentamente progressiva, em vez de aguda. Diferenciando eflúvio telógeno de alopecia areata difusa é difícil na ausência de um fator precipitante óbvio que pode resultar em eflúvio telógeno. Constatando a perda de cabelo em outras áreas do corpo pode ser útil e favorece o diagnóstico da alopecia areata.

Procedimentos

O diagnóstico geralmente pode ser feito por motivos clínicos, uma biópsia do couro cabeludo é raramente necessário, mas pode ser útil quando o diagnóstico clínico é menos certo.

Achados histológicos

O traço mais característico é um infiltrado linfocitário peribulbar, que é descrito como parecendo semelhante a um enxame de abelhas. O infiltrado muitas vezes é escassa e geralmente envolve apenas alguns dos cabelos afetados em uma amostra de biópsia. Ocasionalmente, nenhuma inflamação é encontrada, o que pode resultar em dificuldades de diagnóstico.

Tratamento

Abaixo há um algoritmo de tratamento.


O tratamento não é obrigatório porque a condição é benigna e remissões espontâneas e recorrências são comuns. Os tratamentos utilizados são acreditados para estimular o crescimento do cabelo, mas nenhuma evidência indica que pode influenciar o curso natural final da alopecia areata. As modalidades de tratamento são geralmente considerados em primeiro lugar de acordo com o grau de perda de cabelo e idade do paciente.

Para pacientes com alopecia areata extensa (> 40% da perda de cabelo), existem poucas informações sobre a evolução natural. A taxa de remissão espontânea parece ser menor do que em pacientes com participação inferior a 40%. A taxa de recaída é alta em pacientes com formas graves de alopecia areata.

Os pacientes com alopecia totalis, ou alopecia universal geralmente têm um prognóstico mais pobre, e falha no tratamento é vista na maioria dos pacientes com qualquer terapia.

Os tratamentos tópicos

Corticosteróides
Terapias com corticosteróides pode incluir injeções intralesional ou aplicação tópica.

• Para esteróides intralesional, poucos estudos disponíveis sobre a eficácia, no entanto, eles são amplamente utilizados no tratamento da alopecia areata, sendo os de primeira linha no tratamento de afecções localizadas.

• As injeções são administradas por via intradérmica ◦ usando uma seringa de 3 ml e uma agulha de calibre 30.

• acetonido de triancinolona (Kenalog) é usado mais comumente, as concentrações variam de 2,5-10 mg / mL

• Menos de 0,1 mL é injetado por partes, e as injeções são distribuídas para cobrir as áreas afetadas (aproximadamente 1 cm entre os locais de injeção)


• Os efeitos adversos incluem principalmente dor durante a injeção e atrofia transitória mínima (10%). Raramente, a atrofia pode ser grave e permanente. A presença de atrofia não deve levar à interrupção do tratamento.

• injeções são administrados a cada 4-6 semanas.

• Para os esteróides tópicos, novamente, poucos estudos têm sido realizados em relação à eficácia no tratamento da alopecia areata, no entanto, eles podem ser úteis, especialmente em crianças que não podem tolerar injeções.

• creme de acetonido Fluocinolona 0,2% (Synalar HP), duas vezes por dia induziu uma resposta satisfatória a excelente em 61% dos pacientes, que se manteve em 71% dos pacientes.

• creme de dipropionato de betametasona 0,05% (Diprosone) mostrou eficácia similar.

• O tratamento deve ser continuado por um período mínimo de três meses.

• O efeito adverso mais comum é a foliculite local, que aparece após algumas semanas de tratamento. Telangiectasias e atrofia local, também foram relatados. Não houve efeitos adversos sistêmicos.

A imunoterapia

A imunoterapia tópica é definida como a indução e levantamento periódico de uma dermatite alérgica de contato por aplicação tópica de alérgenos de contato potente.

• Comumente usados agentes de imunoterapia incluem ácido éster escuárico dibutilo (SABDA) e difenilciclopropenona (DCP).

• O tipo de alopecia areata antes do tratamento, a duração da doença e a presença de alterações ungueais estão associadas a uma menor resposta ao tratamento. A idade de início e sexo do paciente não parece influenciar o prognóstico.

• A imunoterapia tópica tem sido usada por quase 20 anos, nenhum efeito adverso sério foi relatado.

• O efeito colateral mais comum, que é desejado, é uma dermatite de contato leve (vermelhidão, descamação, coceira).

• O tratamento é fornecido semanalmente.

Antralina

• O mecanismo de ação da antralina é desconhecido. Muito provavelmente, ele cria a inflamação através da geração de radicais livres, que têm ações antiproliferativas e imunossupressoras.

Minoxidil

• A solução a 5% parece ser mais eficaz.

• Não mais de 25 gotas são aplicados duas vezes por dia, independentemente da extensão da área afetada.

• Minoxidil é geralmente bem tolerada. Os efeitos adversos incluem hipertricose distantes (5%) e irritação (7%).

Os tratamentos sistêmicos

Psoraleno mais UV-A

Muitos estudos têm sido realizados sobre a eficácia de psoraleno mais UV-A no tratamento da alopecia areata, e a taxa de resposta inicial varia de 20-73%. A taxa de recaída, infelizmente, é elevada (50-88%). A maioria dos pacientes recidiva dentro de poucos meses (média de 4-8 meses) após o tratamento é interrompido.

UV-A é uma modalidade de tratamento relativamente seguro; efeitos adversos incluem a queima e, possivelmente, um risco aumentado de câncer de pele.

Prednisona

O uso de corticóides sistêmicos no tratamento da alopecia areata é por vezes justificável, mas a perda de cabelo freqüentemente segue a descontinuação da medicação e os benefícios devem ser cuidadosamente ponderados contra riscos a longo prazo.

Efeitos adversos da terapia sistêmica são comuns e incluem diabetes, ganho de peso, hipertensão, alterações psicológicas, osteoporose, supressão do eixo adrenocorticotrófico, estrias, acne, hipertricose e púrpura.


Cuidados Cirúrgicos

A intervenção cirúrgica não tem qualquer papel no tratamento da alopecia areata.

Terapias mais usadas incluem injeções de corticóide, cremes de corticosteróides, minoxidil, antralina, imunoterapia tópica e fototerapia. A escolha de uma agente sobre o outro depende da idade do paciente (as crianças nem sempre tolerar os efeitos adversos), a extensão da doença (localizada ou extensa) e da preferência pessoal do paciente.

Para os pacientes menores de 10 anos, as opções incluem cremes de corticosteróides, minoxidil, e antralina. Para os adultos com a participação do couro cabeludo inferior a 50%, a primeira opção é geralmente um corticosteróide intralesional, seguido de creme de corticosteróides, minoxidil, e antralina. Para os adultos com a participação do couro cabeludo superior a 50%, imunoterapia tópica e fototerapia são opções adicionais.

Prevenção

• Alopecia areata é altamente imprevisível. Nenhum tratamento é eficaz na prevenção ou para interromper a progressão da doença.

Prognóstico

• A história natural da alopecia areata é imprevisível. A maioria dos pacientes tem poucas áreas de alopecia focal e espontânea rebrota ocorre geralmente dentro de um ano.

• fatores prognósticos adversos incluem anormalidades nas unhas, atopia, início em idade jovem, e as formas graves de alopecia areata.

Orientação

• Orientação do paciente é um fator chave na alopecia areata. Informar pacientes sobre a natureza crônica e recidivante da alopecia areata é importante. Reafirmar que a condição é benigna e que não ameaça a sua saúde em geral.

• A maioria dos pacientes tentam encontrar uma explicação sobre por que isso está acontecendo com eles. Tranquilizar os pacientes que não fizeram nada de errado e que não é culpa deles.

Fonte do texto: Medscape
Fotos do paciente: Dr. Paulo Paes Barreto



Outro caso particular meu. Como estava trabalhando no PSA da emergência, apenas encaminhei o paciente para o dermatologista. Mas como achei interessante, tirei uma foto e coloquei o caso aqui.

Achou um caso em seu trabalho interessante? POSTE AQUI.

email pra contato: drpaulopbarreto@gmail.com

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